(cognome e nome)

dell'alunn...  .........................................................................................

                                               (cognome e nome)

chiede

l'iscrizione dell... stess... alla classe............ sede....................................

per l'anno scolastico.......................

madre ( )

tutore ( )

a tal fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell'attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che

l'alunn...  ......................................................................................               .................................................

                                               (cognome e nome)                                                      (codice fiscale)

è nat... a........................................................................................             il.................................................

è cittadin... italiano ( )   altro (indicare quale)................................................................................................

è residente a....................................... (Prov..........) in Via/Piazza..................................................................

telefono........................................................................................

proviene dalla scuola..................................................................... ove ha frequentato la classe..................../o

ha conseguito il diploma............................................................... con giudizio di...........................................

lingua straniera studiata................................................................

che la propria famiglia convivente è composta da:

.....................................................................................  ........................................... ..................... ............................

.....................................................................................  ........................................... ..................... ............................

.....................................................................................  ........................................... ..................... ............................

.....................................................................................  ........................................... ..................... ............................

.....................................................................................  ........................................... ..................... ............................

.....................................................................................  ........................................... ..................... ............................

                                  cognome e nome                                     luogo di nascita          data di nascita  grado di parentela

- è stasto sottoposto alle vaccinazioni obbligatorie    si ( )     no ( )

- il reddito imponibile (rilevabile dall'ultima dichiarazione dei redditi) del nucleo familiare è di ......................................

(dichiarazione da rilasciare solo ove ricorrano le condizioni per usufruire dell'esonero delle tasse scolastiche o di altre agevolazioni previste)

Data.....................                                                            Firma ...................................................................................